2021 청각장애 이해교육 신청서

<국립청각장애교육지원센터,   전화 02-724-7947,   FAX 02-723-5848>

서울농학교 국립청각장애교육지원센터에서는 청각장애 이해교육(청각장애 인식개선사업)이 필요한 통합학급 학생과 교사를 대상으로 아래와 같이 청각장애 이해교육 프로그램을 제공하고자 합니다. 프로그램을 희망할 경우 항목에 √ 표시를 하여 신청서를 제출하여 주시기 바랍니다. 첨부된 각 항목에 대한 자세한 사항을 확인해 주시고, 신청서는 2021. 4. 23.(금)까지 e메일로 제출하여 주시기 바랍니다.(문의: 담당 심상용)
국립 청각장애 교육지원 센터	▹ 교육 대상 : 청각장애 학생이 재학 중인 유치원 및 학교의 학생과 교사 ▹ 교육 내용 : 귀의 구조와 소리 듣는 과정, 청각장애 이해, 청각 보조공학기기(보청기, 인공와우) 이해, 청각 보조공학기기 관찰 및 체험, 기초 수어 배우기, 청각장애 학생 배려방법 안내, 청각장애 학생 수업지도 지침, 체험형 청각장애 이해교육 실시 ▹ 교육 시간 : 학생 및 교사가 청각장애교육지원센터로 방문 시(80분) 강사가 신청 통합학급으로 방문 시(50분) ※ 청각장애교육지원센터 일정에 따라 신청이 제한될 수 있습니다. 이 점 양해 부탁드립니다.	교육 장소
		① 청각장애센터 ( ) ② 통합학급 ( )

교육 대상	① 학생 ( ) ② 교사 ( )			대상 인원 수:			대상 학년 :
	▹청각장애 총 학생 수			▹보청기 착용 학생 수			▹인공와우 착용 학생 수
신청자	※ 청각장애 이해교육 신청자(담당 교사) 학교 : 성명 : 연락처 :
신청일	1순위					2순위
	2021 년 월 일 요일 시 분					2021 년 월 일 요일 시 분
개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공 동의서		국립청각장애교육지원센터에서 개인정보를 아래와 같이 수집 ․ 이용하고자 하오니 다음의 사항에 동의 여부를 확인하시고 서명하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공 목적 : 청각장애이해교육 일정 수립을 위해 제공 2. 수집 또는 이용하려는 개인정보 항목 : 담당교사 성명 및 연락처 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 개인정보의 이용 목적 달성 시 즉시 파기 4. 개인정보 제3자 제공처 : 청각장애이해교육 사업 협력 기관 본인은 본 기관이 <개인정보항목>을 <이용목적>을 위해서 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 2021 년 월 일 신청자 : (서명)

국립청각장애교육지원 센터장 귀하